Casos clínicos

 

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CASO: APOYO PSICOLOGICO Y CONSEJO GENETICO EN DIAGNOSTICO GENETICO PREIMPLANTACIONAL. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

Mónica Bascuñana Garde

Introducción

El Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) es una técnica de reproducción asistida que permite estudiar las alteraciones genéticas y cromosómicas de los embriones basándose en su ADN antes de que se realice la transferencia de estos al útero materno y se produzca la implantación. El objetivo es seleccionar los más idóneos y descartar aquellos con algún defecto congénito para gestar bebés sanos y libres de enfermedades hereditarias. Este procedimiento se realiza en combinación con la técnica de fertilización in vitro (FIV).

La Enfermedad de Huntington (EH), también llamada corea de Huntington, es una enfermedad neurológica grave hereditaria y degenerativa. Es considerada como una enfermedad rara que afecta aproximadamente a uno de cada 10.000 habitantes en Europa. En España se calcula que existen unas 4.000 personas afectadas y unas 15.000 con el riesgo de haber heredado el gen de la EH puesto que tienen o han tenido un familiar directo afecto. No existen diferencias a la hora de transmitirla en función de hombres o mujeres ni en la pertenencia a determinados grupos étnicos o clase social.

La EH viene producida por la mutación del gen que codifica una proteína llamada huntingtina y que conlleva la muerte de las células nerviosas en algunas áreas del cerebro. Los primeros síntomas aparecen durante la vida adulta, entre los 35-45 años aunque existe una variación (EH juvenil) que hace que se desarrollen síntomas antes de los 20 años, así como otro 10% que los desarrollaran a partir de los 50 años. Cuanto más temprano aparezcan los síntomas más grave será el desarrollo de la enfermedad. La EH es una enfermedad mortal que progresa de forma gradual e insidiosa.

Una persona afectada de EH puede pasar la enfermedad a su descendencia con una probabilidad del 50% en cada embarazo, sin diferencia entre sexos tanto de progenitores como de descendientes.

Para poder desarrollar la enfermedad se tiene que haber nacido con el gen alterado de la EH. Ser una persona con riesgo significa que el padre, la madre o alguno de los abuelos de esa persona es portador del gen alterado de la EH, independientemente de que haya desarrollado síntomas o no. Por definición un portador no está afectado por la enfermedad, a menos que haya empezado a mostrar síntomas y signos.

Si una persona no hereda el gen alterado de la EH, no desarrollará la enfermedad y no se la puede transmitir a la siguiente generación. La EH no se salta ninguna generación, pero los síntomas de la enfermedad sí pueden hacerlo; por ejemplo, si la persona portadora de la enfermedad fallece antes de que estos empiecen a manifestarse, lo que hace más difícil seguir la historia familiar.

METODO

Descripción del caso

Se presenta el caso de una pareja que consulta por deseo reproductivo. El varón de 35 años es portador no afecto del gen la enfermedad de Huntington. Según le ha informado su neurólogo, el número de repeticiones del gen en su caso es relativamente bajo (40), lo que significa que la aparición de síntomas no se prevee que aparezcan de forma temprana y su intensidad será menos acusada. La mujer, de 31 años, no es portadora del gen y no presenta factores patólogicos de infertilidad. Como otros antecedentes personales de interés, el varón fue tratado por sintomatología ansioso-depresiva a raiz de conocer el resultado de la prueba genética que constataba la presencia de la mutación. Refiere haber recibido tratamiento farmacológico prescrito por su psiquiatra de zona durante seis meses (alprazolam y diacepan) y que fue complementado por una psicoterapia. Han transcurrido ya dos años y dice encontrarse totalmente recuperado y haber asimilidado su condición con respecto a la enfermedad-

Con respecto a los antecedentes familiares tanto la madre como el abuelo materno del varón padecieron la EH. La mujer no refiere antecedentes familiares ni personales de interés

 Motivo consulta

Solicitan información acerca del DGP, puesto que tras haber sido informados por su neurólogo de la posibilidad de un embarazo espontáneo con un posterior análisis prenatal prefieren no arriesgarse y poder asegurar que el embrión esté libre de la mutación.

 Consejo genético

La consulta se realiza junto con el médico especialista en reproducción, que les explica en profundidad las distintas alternativas: por un lado, la demanda por ellos, el DGP, y por otro tanto el análisis prenatal como una tercera vía que ellos no se habían planteado, que es la donación de gametos, en este caso masculinos.

El DGP se plantea como la forma menos intrusiva y menos traumática para poder concebir un hijo que no tenga el gen mutado de la enfermedad, con independencia del progenitor que tenga la mutación.

Por otro lado, el análisis prenatal se puede hacer de dos maneras: mediante amniocentesis (también llamada análisis de líquido amniótico), un procedimiento en el que, utilizando una aguja, se extrae y analiza el líquido amniótico, que contiene todo el material genético del feto, habitualmente tras la semana 14.ª de embarazo; o mediante el análisis de una muestra del cordón umbilical (material de la placenta), que se puede hacer antes (entre la 9.ª y la 12.ª semana de embarazo) pero tiene más riesgo para el feto. Existe un análisis que se llama “de exclusión”, que compara el patrón genético del feto con el de los abuelos.

Con respecto a la donación de gametos, se presenta la posibilidad de utilizar espermatozoides de un donante sano. La donación de semen es un acto voluntario en donde un varón sano y con una calidad de semen óptima cede sus gametos para que sean utilizados con la intención de lograr embarazos en pacientes que lo necesiten.

 Apoyo psicológico en el consejo genético

La necesidad de apoyo psicológico se basa en que:

  1. la información técnica recibida en el diagnóstico prenatal no es fácil de entender cuando se está bajo los efectos de la ansiedad provocada por la preocupación del estado de salud del feto;
  2. la confirmación de una enfermedad congénita produce múltiples y diversas respuestas emocionales en cada miembro de la pareja afectada;
  3. las decisiones que se toman después de la detección de anomalías fetales requieren una estrecha cooperación a nivel de pareja.

El apoyo psicológico tiene como objetivo que la pareja pueda:

  1. elaborar la información recibida;
  2. tomar una decisión responsable y libre dentro de su escala de valores;
  3. hacer el duelo de la normalidad deseada y no obtenida en la gestación.

Cuando está entonces indicado el apoyo psicológico:

  1. cuando la ansiedad generada puede provocar decisiones precipitadas.
  2. cuando la ínformación recibida provoca una situación de trauma que afecta a los miembros de la pareja o a su relación.
  3. Cuando existe fragilidad emocional, bajo nivel de comprensión o inestabilidad familiar previa.

 Counseling

El counseling es una técnica empleada en psicología en el campo de la sanidad y que ha demostrado tener un gran impacto. Abarca un concepto más amplio que el de “consejo asistido” ya que se define como un proceso interactivo basado en la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente para ayudar a este último a reflexionar sobre su estado y así conseguir que tome las decisiones adecuadas en función de sus valores e intereses.

 Intervención

Las personas que acuden a consejo genético cuentan con una vivencia familiar de la enfermedad en la familia. El haber pasado por este tipo de situaciones así como la anticipación de un futuro inicio de sintomatología supone una importante fuente de estrés. Los problemas vienen entonces de la incertidumbre sobre el momento de inicio, así como las reacciones de ansiedad ante aspectos relacionados con la enfermedad y, sobre todo, de la no percepción de control sobre la misma. Todo esto repecurte en el deseo mismo de ser padres mostrado por la pareja y aunque ellos manifiestan que están convencidos, el varón presenta muchas dudas acerca de su propia capacidad para la crianza en un futuro, aunque por la carga genética de la enfermedad no se prevee que empiece a desarrollar los primeros síntomas hasta una edad bastante más avanzada.

Asimismo, plantean miedos acerca del tratamiento en sí mismo y sobre si serán capaces de manejar la ausencia de control sobre los resultados, teniendo en cuenta que el DGP es una técnica más complicada que la fecundación in vitro convencional y con una menor tasa de éxito.

El modelo de intervención escogido en este caso es el counseling, cuya duración ha de ser reducida puesto que la pareja vive fuera de la ciudad y les es difícil desplazarse a todas las consultas. Se plantea entonces un esquema de 5 sesiones que recojan las fases de la intervención

Es importante la creación de una relación terapéutica en la que el paciente no se sienta juzgado ni marginado, sino entendido y ayudado para poder confrontar, desde la acogida y el respeto, sus temores, deseos y necesidades.

Evaluación

En las dos primeras sesiones, y en el contexto de la entrevista, resulta esencial la evaluación del estado de ánimo y los niveles de ansiedad de ambos miembros de la pareja, así como el grado real de aceptación del varón a la enfermedad. Para ello se utilizan los siguientes instrumentos:

  • Escala de Ansiedad Estado-Rasgo STAI (State- Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger, 1970), para la evaluación del nivel actual de ansiedad y la predisposición de la persona a responder al estrés. Tanto el varón como la mujer dan puntuaciones dentro de la normalidad.
  • Inventario BDI-II (Beck Depresión Inventory, BDI; Beck, Steer y Brown, 1996) para evaluación del estado de ánimo. El varón obtuvo una puntuación de 9 y la mujer de 3, lo que indica ausencia de síntomas depresivos.
  • Escala de Eventos Estresantes (Impact of Event Scale [IES] (Horo-witz, Wilner, Alvarez, 1979). Es una escala que determina el nivel de malestar emocional (distrés) como respuesta específica a un evento traumático. En este caso fue solo administrada al varón, para valorar el grado de aceptación hacia la enfermedad y el distress que puede haberle provocado. La puntuación fue de 20, lo que le sitúa en un rango clínico leve.

Desarrollo de las sesiones

Establecemos de forma consensuada con los pacientes una guía de la sesión:

  1. Identificar las preocupaciones o situaciones de mayor temor.
  2. Ayuda a jerarquizar lo que se ha identificado.
  3. Identificar recursos y capacidades
  4. Identificar lo que el paciente sabe, lo que quiere saber y lo que ha entendido
  5. Abordar las preocupaciones combinándolas con los recursos que dispone la persona
  6. Clarificar, conjuntamente, las distintas opciones evualuando pros y contras-
  7. Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los propios valores y recursos del paciente.
  8. Resumir y planificar el futuro.

A través de las sesiones se exponen las distintas alternativas, las implicaciones del diagnóstico genético implantacional y sobre todo, se abordan las preocupaciones relacionadas con el futuro desarrollo de la enfermedad en el varón, como la pareja abordará dicha circunstancia y si puede afectar a la futura relación con el futuro hijo/a. También se ayuda a planificar el desarrollo del tratamiento, con las posibles alteraciones emocionales y de estrés que pueden aparecer y como afrontarlas.

Conclusiones

Sabemos que las personas afectadas o con riesgo de padecer EH tienen un 50% probabilidades de transmitir esta condición a sus descendientes, por tanto, las opciones reproductivas que se les presentan si hablamos de conseguir un hijo libre de la enfermedad son pocas. Hasta la utilización del DGP la alternativa pasaba por arriesgarse a concebir un hijo de forma natural, realizándose entonces un diagnóstico prenatal y si salía afecto optar por un aborto terapéutico; someterse a un tratamiento de FIV con donantes de gametos; o bien optar por no tener hijos.

El Diagnostico Genético Preimplantacional ofrece la posibilidad de tener un hijo sin transmitirle la enfermedad genética y sin desvelar el riesgo de los progenitores de padecer la enfermedad si éstos así lo desean, aunque en este caso el progenitor conocía que era su condición de portador.

Cuando nos encontramos con pacientes sometidos a estudios genéticos no podemos olvidarnos de las repercusiones psicológicas. Es imprescindible un tratamiento interdisciplinar, así como una metodología y un tratamiento psicológico específico para el consejo genético. Todos los profesionales implicados han de tener las habilidades de comunicación y contencion emocional adecuadas para tratar con este tipo de pacientes.

Dentro de la labor del psicólogo, el acompañamiento durante todo el proceso es esencial. En este caso, la elección de la técnica del counseling sirve para iniciar dicho acompañamiento y facilitar a los pacientes la clarificación de su realidad, desarrollar su toma de control, al mismo tiempo que se facilita su crecimiento personal y las elecciones que hagan a partir de ese momento. Siempre sin olvidar que el profesional tiene que respetar el derecho de los pacientes a tomar decisiones con su propio sistema de valores, recursos personales y capacidad de autodeterminación.

REFERENCIAS

  1. Walker, Francis O. Huntington’s disease. Lancet 2007; 369: 218–28.
  2. Meiser, B., Stewart D. Psychological impact of genetic testing for Huntington’s disease: an update of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:574–578
  3. Tabrizi SJ, et al. Predictors of phenotypic progression and disease onset in premanifest and early-stage Huntington’s disease in the TRACK-HD study: Analysis of 36-month observational data. The Lancet. 2013;12:637.
  4. Semaka, A. PhD. Genetic Testing and Huntington’s Disease. National Society of Genetic Counselors. Apr 09, 2015.
  5. United States Huntington’s Disease Genetic Testing Group. Genetic Testing for Huntington’s Disease Revised HDSA Guidelines February 2003. Athena Diagnostics
  1. Sepúlveda, S., Portella, J. Diagnóstico genético preimplantacional: alcances y límites. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. 2012, vol.58, n.3 [citado 2016-04-03], pp. 207-212.
  1. Comité de Bioética de España; Informe sobre el Consejo Genético Prenatal. 01/2015.
  2. Gimenez Mollá, V.; Apoyo psicológico en consejo genético  y diagnóstico genético preimpantacional; Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica en Reproducción Asistida; Revista Iberoamericana de Fertilidad; Volumen 26- Suplemento 1-Mayo 2009:53-60.
  3. Gil Moncayo, F. Repercusiones psicológicas del Consejo Genético. Boletín de Psicología, Nº 85, Noviembre 2005.
  4. Martí-Gil*, D. Barreda-Hernández, G. Marcos-Pérez y D. Barreira-Hernández; Counseling: una herramienta para la mejora de la comunicación con el paciente; Farm Hosp. 2013;37(3):236-239
  5. Lao-Villadóniga, J.I. Diagnosis and Genetic Counseling in mental retardation. Revista de Neurología. 11/2001; 33 Suppl 1:S1-6.Source:PubMed
  6. Rojas Castro, D. Counseling preventivo y prueba del virus de inmunodeficiencia humana. Jano 03/2009. N.º 1.731; 29-31.

 

 

 

CASO: PAREJA HOMOPARENTAL FEMENINA CON VAGINISMO

María Brichette Uncal

RESUMEN

En el presente trabajo se describe el análisis y tratamiento de una pareja Homoparental femenina, diagnosticada de Vaginismo severo secundario. Se expone la intervención psicológica para descartar la existencia de un Trastorno de la Personalidad previo; conocer los recursos con los que cuenta la pareja, evaluando el posible desajuste emocional, y se les prepara para el método ROPA ya que se adecúa a sus características y resuelve su situación. Se trabaja a nivel cognitivo mediante TRE el origen del vaginismo, y mediante el Método de Autoinstrucción de Meichenbaum se reestructuran las distorsiones cognitivas; a nivel conductual se aplica una DS. Los resultados demuestran la adecuada elección y eficacia de las técnicas empleadas.

INTRODUCCIÓN

El vaginismo (Astolfi, E., 2007) es una disfunción sexual femenina que consiste en la contracción involuntaria e inconsciente de los músculos del tercio inferior de la vagina. En función de la intensidad de la contracción, se clasifica como severo cuando la contracción es tan intensa que impide la entrada a la vagina; moderado, cuando la intensidad de la contracción es menor y permite la penetración en forma parcial; y leve cuando permite la penetración total, pero siempre con dolor.

Según su aparición se clasifica como primario cuando se presenta desde el primer intento de penetración y secundario cuando aparece después de un período de funcionamiento normal.

En nuestro caso se trata de un vaginismo severo secundario, sin alteraciones de las fases de respuesta sexual, que aparece en un miembro de la pareja, justo después de sufrir una intervención -histerectomía-, tras la cual sus expectativas de llegar a la maternidad  tendrían que modificarse.

La histerectomía  (Cowan, M.) es la extirpación del útero (la matriz). Esta extirpación anula la capacidad de quedar embarazada.

Aun perdiéndose el útero, pueden llegar a subsistir los ovarios, lo cual hace posible la fecundación asistida de óvulos y la anidación en el útero de otra mujer.

Siguiendo los estudios de Carmona (2011), se evalúa el estado emocional, su autoimagen, y si su pareja se implica siendo el principal apoyo para superar los temores que origina esta cirugía relacionados básicamente con la feminidad, sexualidad y desempeño de roles. Teniendo en cuenta estos aspectos se valora si considerar esta vivencia como una pérdida afectiva, lo cual provocaría la iniciación de un proceso de duelo (Mingo C, Herman CJ, Jasperse M., 2000).

Se estudia la posibilidad de que exista un Trastorno de la Personalidad previo, en función de la idea de que lo que predicen las alteraciones psicopatológicas posteriores a la intervención, es la existencia de trastornos psiquiátricos previos (Williamson, M.L., 1992). Por ello, el desarrollo de problemas psicológicos depende en mayor medida de la personalidad, actuando la intervención como desencadenante. Se utiliza el cuestionario IPDE (Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad, 1996) para valorar la existencia o no de dicho Trastorno.

El Método ROPA “permite que dos mujeres estén incluidas en el proceso de la maternidad, esta opción es empleada por las parejas lesbianas que desean ser madres e intervenir ambas en el proceso reproductivo”. (Mestre Ferrer, C., 2015).)

El término ROPA, proviene de Recepción de Óvulos de la Pareja, puesto que una mujer aporta los óvulos para que se realice la fecundación in vitro (FIV) y posteriormente los embriones obtenidos se transfieran a la otra mujer. De esta forma ambas están implicadas en el proceso de tener a su hijo, puesto que una aporta el material genético (utiliza sus óvulos) y la otra es la encargada de gestar al bebé y alumbrarlo.

Este método es el elegido ya que recoge las características de la pareja y resuelve su situación.

MÉTODO

Algunas de las autoverbalizaciones  expresadas por el miembro que sufre vaginismo, revelan unos pensamientos que coinciden con las creencias irracionales de (Ellis, 1993). Dado que las bases de la Terapia Racional Emotiva (TRE) de Ellis, parten del supuesto de que la activación emocional y las conductas desadaptativas están mediatizadas por la interpretación que uno hace de las situaciones, se plantea una doble intervención a nivel cognitivo y a nivel conductual. El origen del vaginismo se trata mediante la TRE a nivel cognitivo, para trabajar los pensamientos erróneos; y por otro lado, se aplica una Desensibilización Sistemática (DS)  (Wolpe, 1973) a nivel conductual. Esta última técnica consiste en: 1º Entrenamiento en relajación; en este caso se lleva a cabo mediante hipnosis dado el alto grado de sugestionabilidad que presentaba la paciente en cuestión; 2º Elaboración de la jerarquía de situaciones; se utiliza la Escala Subjetiva de Ansiedad (ESA); 3º Práctica en imaginación; 4º Aplicación de la DS propiamente dicha. A la paciente se le explica brevemente la justificación teórica del tratamiento, así como las diferentes  fases del mismo (Vila, J., 1988).

Descripción

Manuela (de 35 años) y Ana (de 32 años) son una pareja que tras convivir durante tres años, decidieron contraer matrimonio hace dos. Manuela tuvo un hijo a los 16 años; actualmente vive con su padre; mantienen muy buena relación.

Pocos meses después de su matrimonio, Ana  fue diagnosticada de miomatosis uterina teniendo que someterse a una  histerectomía abdominal.

Manuela es Doctora en Ingeniería Agrónoma aunque trabaja como directiva en una importante empresa; Ana es Lda. en Bellas Artes y trabaja en una revista como colaboradora. Su nivel socioeconómico es alto.

Motivo de Consulta

Un miembro de la pareja presenta distorsiones cognitivas, pensamiento obsesivo, baja tolerancia a la frustración y baja autoestima. En su comportamiento muestra un temor a la exploración clínica reflejado en un vaginismo severo secundario, impidiéndole iniciar el proceso de Reproducción Asistida..

Historia del problema

Ana y Manuela habían decidido tener un hijo. Ya que Manuela era madre, decidieron que fuese Ana la que gestase al bebé con sus propios óvulos y con semen de donante.

Ambas acuden a una clínica en donde diagnostican la miomatosis de Ana, que finalmente desembocó en histerectomía. En la clínica les sugieren el método ROPA;  Manuela se quedaría embarazada con los óvulos de Ana.

Durante la 1ª entrevista Manuela se muestra serena, aunque muy preocupada por el estado emocional de Ana. Ésta por el contrario, presenta una actitud apática e irritable, con sentimientos de culpa y autorreproches, que le producen un desequilibrio en su fortaleza emocional. En su discurso refiere frases del tipo “no valgo como mujer”, “todo lo importante lo has puesto tú”…A raíz de la operación, le diagnostican un vaginismo secundario severo, impidiéndole realizar cualquier tipo de intervención ginecológica.

La 2ª entrevista se realiza por separado, Ana expresa su temor a que Manuela la dejase por no “estar a la altura”; Ana es una mujer muy exigente consigo misma, dependiente afectivamente, presentando baja tolerancia a la frustración. Cada nueva situación la vive con una carga de preocupación excesiva, anticipando acontecimientos negativos. Su pensamiento, con rasgos obsesivos, le lleva a un bucle en el que su idea desajustada es el origen de su malestar que lo convierte en el eje principal de su actuación. Estos rasgos se compensan con la personalidad de Manuela, caracterizada por una estabilidad emocional, extroversión, muy comunicativa y empática.

Ambas califican su relación como muy satisfactoria en todos los aspectos, excepto cuando surge un suceso no previsto, en donde Ana se encierra en sí misma y es Manuela la que tiene que “reconducirle y sacarle de esos pozos donde se mete”. Esta es una de las claves por las que se entrenó a Manuela como coterapéuta.

Evaluación

En primer lugar se les administra el IPDE siguiendo el formato de entrevista, permitiendo con esta forma de aplicación, obtener una información no reflejada en los diagnósticos o puntuaciones por sí solos. Para ello se anotan literalmente las respuestas, que debían ser completadas y apoyadas por descripciones y ejemplos convincentes. Ninguno de los pacientes obtuvo puntuaciones significativas en el cuestionario. No obstante, podemos destacar en Ana las puntuaciones obtenidas en la escala Histrionico (301.50) DSM-V, Obsesivo-Compulsivo (301.4) DSM-V y Dependencia (301.6) DSM-V. Estos datos corroboran los rasgos de Ana en cuanto a su papel de protagonismo, la sugestionabilidad, su rigidez, su pensamiento obsesivo, y la falta de iniciativa, dejando que otros asuman sus responsabilidades.

Para conocer los recursos adaptativos tanto personales como interpersonales que ayuden a afrontar la infertilidad, y evaluar el posible desajuste emocional se administra el DERA. Se analizan los recursos con los que contaba Ana para la elaboración del duelo por su no gestación, y el patrón de actuación ante los posibles conflictos internos en su relación como pareja en el proceso.

Los resultados obtenidos en el DERA (Tabla 1), muestran la existencia de diferencias significativas en la pareja en el grado de Desajuste Emocional (DE): Ana obtiene puntuaciones altas (Pc-70), frente a las puntuaciones bajas de Manuela (Pc-20); en los Recursos Personales (RP): Ana obtiene puntuaciones bajas (Pc-25), frente a la puntuación alta de Manuela (Pc-95).

 

 

DERA ANA MANUELA
Desajuste Emocional PD = 69      Pc – 70 PD = 46     Pc – 20
Recursos Personales PD = 39      Pc – 25 PC = 48     Pc – 95
Recursos Interpersonales PD = 46     Pc – 60 PC = 51    Pc – 90
Recursos Adaptativos PD = 86     Pc – 50 PC = 94     Pc – 90

 

PD: Puntuación Directa       Pc: Percentil

Tabla 1. Resultados del DERA

 

En los Recursos Personales Ana presenta escasa disposición hacia una predisposición activa ante los problemas a los que se enfrenta, sin buscar soluciones alternativas (Pc-25). Manuela por el contrario presenta un nivel adecuado de confianza en sí misma manteniendo una actitud activa y perseverante, que le ayuda a mantener sus esfuerzos en la consecución de sus objetivos (Pc-95).

DIAGNÓSTICO

  Vaginismo secundario severo; estado de ánimo disfórico; distorsiones cognitivas; y pensamiento obsesivo. Sintomatología asociada: rasgos inmaduros en el comportamiento e inestabilidad emocional.

TRATAMIENTO

  Al analizar los ítems que evalúan el DE -en el caso de Ana-, se observa que las principales manifestaciones de emociones negativas son de origen cognitivo, por ello se utiliza como tratamiento, la Terapia Racional Emotiva de Ellis junto con los Métodos de Autoinstrucción de Meichenbaum (1974), con la primera terapia se eliminan las ideas irracionales y con la segunda se crean verbalizaciones alternativas, que van modelando comportamientos adecuados a situaciones problema.

Objetivos

  • Acudir a la exploración ginecológica.
  • Entrenamiento en relajación.
  • Eliminar creencias irracionales.
  • Reestructurar distorsiones cognitivas.
  • Incremento de la autoestima.
  • Aprendizaje en la expresión de sentimientos y necesidades.
  • Entrenamiento en comunicación y resolución de problemas en la pareja.
  • Entrenamiento como coterapéuta.
  • Ofrecer información: psicoeducación.

Aplicación y Técnicas

Las sesiones tenían una duración de 50 minutos. La primera consistía en una entrevista abierta con los dos miembros de la pareja; posteriormente se realizan dos sesiones, una con cada paciente. Se examina la necesidad de intervención en aspectos no reflejados en las pruebas administradas: en la entrevista con Ana se evalua la elaboración del duelo por la no gestación, y su estado en ese momento. Ana centraba toda su atención en torno a su relación; la no gestación la vivía como “un alivio”.

En la entrevista con Manuela, se corroboran los aspectos tanto personales como de pareja, reflejados en las entrevistas anteriores y se le educa para actuar de coterapéuta con su pareja.

Las sesiones se llevan a cabo los lunes y jueves. Los lunes se centraban en Ana y los jueves las sesiones eran conjuntas.

Se comienza con la DS para tratar el vaginismo. Primero se realiza una sesión de hipnosis clínica consiguiendo un estado de “Trance profundo” de grado 28 según la Escala de Susceptibilidad Hipnótica de Davis-Husband (1931); se le dieron órdenes posthipnóticas para ir induciendo la relajación. En la 2ª sesión se le entrena siguiendo las Técnicas de Relajación Progresiva de Jacobson, bajo hipnosis. Una vez conseguida la relajación en la 3ª sesión se comienza a construir la “Jerarquía de escenas”, se emplea la Escala Subjetiva de Ansiedad (ESA) (Wolpe, 1958) para marcar las unidades subjetivas de ansiedad. (Tabla 2)

En cada sesión se hace la visualización sistemática de tres o cuatro escenas. En la escena 7ª, se tuvo que reconstruir otra escena (6b) de menor intensidad al no lograr reducir la ansiedad a pesar de las repeticiones. En la 3ª escena se utiliza un espéculo que se sugirió para emplearlo como dilatador, lo guardaría junto a la lencería, para verlo a diario e ir sensibilizándose con él –habituación al estímulo temido-.

En las sesiones conjuntas se aplica la Terapia Racional Emotiva (TRE) junto con los Métodos de Autoinstrucción de Meichenbaum, para las creencias irracionales de Ana y para modelar conductas adaptadas. En algunos aspectos fue necesario incluir la Terapia Cognitiva de Beck (1976) para enseñar las técnicas del distanciamiento emocional y de separación afectiva, y practicar los “experimentos personales” para comprobar la reestructuración ensayada en la terapia.

 

Rango ESCENAS Usas
1 Manuela llama a la Clínica de Reproducción Asistida para pedir cita; yo estoy a su lado, en casa, sentadas en el sofá. 10
2 La noche del día antes de la cita estamos –en pijama-, en el dormitorio planificando el horario del día siguiente y viendo cómo quedamos para ir a la Clínica. 20
3 Antes de acostarnos Manuela me propone algún juego con el espéculo. 30
4 Desayuno sola, y espero la llamada de Manuela para que me recoja. 40
5 El mismo día sentadas en la sala de espera de la Clínica, hojeando revistas de bebés. 50
6 Nos llama la enfermera y nos hace pasar a la sala. 60
6b Antes de entrar en la sala esperamos de pie en la puerta, Manuela me da la mano. 65
7 El doctor nos pregunta cómo estamos y nos explica el motivo de la exploración. 70
8 Dentro de la sala pasa una enfermera con un espéculo y un pareo,  dirigiéndose a la silla de exploración. 75
9 La enfermera se dirige a mí y me dice que le acompañe. 80
10 Paso tras el biombo, dejo la ropa en el taburete, me siento y me coloco el pareo. 90
11 Entra el doctor y se sienta a mis pies. 95
12 Me dice que tome aire y me relaje, noto el espéculo. 100

Tabla 2. Jerarquía de Escenas

 

RESULTADOS     

Los pacientes acuden con regularidad a las citas ginecológicas. Progresan en la comunicación y resolución de problemas: expresan su entusiasmo al estar viviendo una relación más enriquecedora tras haber conseguido poder discrepar, compartir temores ante situaciones nuevas y elaborar proyectos conjuntamente. Manuela refiere haber descubierto a una Ana más afín a ella y a una excelente compañera, y es consciente de su excesivo proteccionismo. Ana describe su estado como de “paz y alegría” –incremento de su autoestima-, explica cómo los temores que antes eran una constante en su vida, ahora los ve como retos que la impulsan a seguir; también refiere que los pensamientos que antaño fueron sus enemigos ahora son “mis mejores aliados” –eliminación de creencias irracionales-. Los pensamientos obsesivos disminuyen considerablemente; así como las anticipaciones negativas; los autorreproches e infravaloraciones.

Ambas muestran una complicidad y seguridad, que se corrobora con sus verbalizaciones.

Se comprometen a acudir a consulta para iniciar un seguimiento y reforzar los logros alcanzados.

 CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

En función de los resultados obtenidos podemos concluir que las medidas de evaluación utilizadas, así como las técnicas de intervención aplicadas, han sido efectivas al conseguir los objetivos marcados.

Es importante destacar que fue imprescindible descartar la existencia de un Trastorno de la Personalidad, mediante el IPDE, ya que de no haber sido así, las intervenciones y técnicas escogidas hubiesen estado en función de la sintomatología verbalizada, que hacen referencia a tales trastornos.

Intervenciones como la relativa al duelo por la no gestación de Ana, y la recepción de gametos masculinos, han sido tratadas en terapia, aunque no aparezcan reflejados.

 PALABRAS CLAVE

Vaginismo, Histerectomía, Exploración ginecológica, Desensibilización Sistemática, Desajuste Emocional, Recursos Adaptativos, Reproducción Asistida.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Astolfi, E. (2007) Disfunciones sexuales femeninas: ¿Qué es el vaginismo?; Aprender Salud; HIBA.
  • Beck AT. (1976) Cognitive Therapy and Emotional Disorders. New York: International Universities Press.
  • Capafons, A. (2001) Tratamientos psicológicos eficaces para la ansiedad generalizada. Psicothema, 13(3), 442-446.
  • Carmona, V.,(2011) Proceso de adaptación en las mujeres histerectomizadas según la teoría de Callista Roy, http://tesis.usat.edu.pe/jspui/handle/123456789/83
  • Cowan, M. Histerectomía: cirugía, http://drcowan.womanshealthgroup.com
  • Davis, L.W. & Husband, R.W. (1931). A study of hypnotic susceptibility in relation to personality traits. Journal of Abnormal and Social Psychology, 26, 175-182.
  • DERA (2008) Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en Infertilidad, Moreno, C., Antequera, R., Jenaro, C. TEA, Ediciones, S.A. Madrid.
  • DSM-5, American Psychiatric Association, (2014) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Panamericana, Madrid.
  • Ellis, a., & Lega, l. i. (1993). Como aplicar algunas reglas básicas del metodo cientifico al cambio de las ideas irracionales sobre uno mismo, otras personas y la vida en general, journal of ret,9(3), 139-172.
  • IPDE (1996) International Personality Disorder Examination, Módulo DSM-IV, López-Ibor, J.J., OMS, Meditor, Pfizer, S.A. Ginebra.
  • Mckay, M., Davis, M., Fanning, P. (1998) Técnicas Cognitivas para el Tratamiento del Estrés. Editorial: Martínez Roca A., .Barcelona.
  • Meichenbaum, D. (1974), Cognitive Behavior Modification, Morristown, N. J., General Learning Press.
  • Mestre Ferrer, (2015) www.reproduccionasistida.org/método-ropa/
  • Mingo C, Herman CJ, Jasperse M.(2000) .Women’s stories: ethnic variations in women’s attitudes and experiences of menopause, hysterectomy, and hormone replacement therapy. J Womens Health Gend Based Med 9 Suppl 2:S27-38. 7.
  • Vila, J (1988). Manual de Modificación de conducta. Mayor, J. y Labrador, F.J. , Editorial Alhambra. Madrid

 

 

 

 

CASO: UN CASO DE TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON SÍNTOMAS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN CONDICIONADAS A PROBLEMAS DE FERTILIDAD Y LUGAR DE TRABAJO.

Soledad Chamorro Barranco

  1. Introducción

El impacto psicológico de la infertilidad y su tratamiento es un aspecto que ha sido ampliamente descrito tanto en España como en otros países (Domar, Zuttermeister y Friedman, 1993,  Guerra, Bayó-Borràs, Cánovas y Sentís, 2005; Cousineau y cols, 2007;  Rockliff  y cols,  2014).

Aunque las parejas infértiles pueden considerarse psicológicamente sanas en general (Edelmann y cols, 1994), varios estudios indican que los tratamientos de infertilidad se asocian con mayores niveles de síntomas psicológicos como son los sentimientos de depresión y ansiedad (Stanton y Dunkel-Schetter 1991; Eugster y Vingerhoets, 1999). Los sentimientos de pérdida, el dolor, la ira y la tristeza no son infrecuentes, y las parejas a menudo refieren  sentimientos de  infravaloración corporal, baja autoestima, vergüenza y culpabilización (Benyamini y cols,  2009).

Muchas parejas infravaloran la necesidad de intervención en aquellos aspectos psicosociales que entorpecen el curso del tratamiento al no considerar el efecto positivo de la orientación biopsicosocial y de las intervenciones psicológicas específicas para gestionar la ansiedad, depresión y estrés durante los tratamientos reproductivos.

A continuación  se presenta un caso clínico en el que se describe la reacción psicológica  de una mujer sin antecedentes psicopatológicos previos,  que surge en el contexto de una situación vital relacionada con la búsqueda de un embarazo, y el  proceso de afrontamiento al diagnóstico de infertilidad y posterior tratamiento de reproducción asistida, condicionada  a su vez por su entorno laboral. Asimismo se describe la intervención terapéutica llevada a cabo.

3.- MÉTODO

– 3.1. Descripción del caso.

Ana es una mujer casada de 35 años, es enfermera y se encuentra realizando la residencia como especialista en enfermería familiar y comunitaria, rotando de forma temporal en la planta de neonatos de la maternidad de un hospital público.

Acude a nuestra clínica de reproducción asistida tras dos años intentando quedarse embarazada. La valoración médico-ginecológica deriva en identificar una oligozoospermia y una polipectomía endometrial (de la que había sido operada meses atrás) e hipotiroidismo subclínico, como diagnósticos objetos de intervención a la hora de un adecuado abordaje ante el tratamiento de reproducción asistida demandado.

Se recomienda un seguimiento exhaustivo endocrino previo al inicio del tratamiento  de FIV (fecundación in vitro) / ICSI (inyección intracitoplasmática) recomendado.

-3.2 Motivo de consulta.

El motivo de consulta a nuestro departamento de psicología es un estado de ánimo depresivo con sentimientos de desvalorización, frustración y desaliento e ideaciones suicidas, un alto grado de ansiedad con sintomatología manifiesta, y una situación problemática en sus relaciones de pareja y sociolaborales. Los problemas más relevantes están relacionados con un malestar generalizado a la hora de afrontar situaciones sociales ante las que siente mucha presión por parte de su pareja, un estado de ansiedad manifiesto durante su jornada laboral y un estado emocional inestable. El patrón de comportamiento está caracterizado por conductas depresivas que ilustran una significativa falta de motivación, sentimientos de soledad y pensamientos negativos recurrentes sobre su capacidad para ser madre, para salvar su pareja y para desarrollar su trabajo de forma competente. Ha recibido atención psicológica hace un año de forma irregular; consciente de necesitar ayuda, decide iniciar tratamiento con mayor continuidad, dedicación e implicación.

-3.3. Historia y Evaluación del problema

Ana decide iniciar la búsqueda de su maternidad, a petición y por deseo expreso de su pareja. Laboralmente compagina la realización de un Máster de Investigación con su trabajo como enfermera, y durante los primeros meses vive como un alivio, lo que más tarde se convertiría en un problema que altera de forma patológica, su estado de bienestar

En su historia es especialmente relevante el fallecimiento de su padre a los 11 años, lo que según refiere “la hace madurar antes y hacerse un persona responsable: cuidadora de su madre y hermanos”.  Sus relaciones sociales a partir de ese momento se establecen desde el cuidado hacia el otro y desde la necesidad de la paciente de “evitarles a los demás sufrimientos que ella ya ha padecido”. Su trabajo como enfermera le permite satisfacer sus necesidades emocionales a este nivel, y más en concreto su trabajo con niños, que tras acabar su residencia, se desarrolla en la consulta de pediatría de un Centro de Salud

En el momento en el que Ana comienza a recibir ayuda para su problema de fertilidad, ya la situación es para ella difícil de sobrellevar: llevan dos años intentando ser padres y esto ha supuesto una manifiesta situación de desajuste y desequilibrio marital.

A nivel de pareja, la relación había sido muy buena hasta que la búsqueda de embarazo, hizo frecuentes la expresión de reproches, sentimientos de culpa e incomprensión en ambos: ejemplos de ello son expresiones como “cuando le he necesitado no ha estado, y con eso le he machacado”, “no entiende que efectivamente tenemos problemas de fertilidad y lo que me transmite es que yo soy un bicho raro, y que tampoco es para tanto”, “piensa que me estoy quejando constantemente y su frase preferida es ‘ya estás otra vez’.”.

Él le reprocha estar apartándose de todos los amigos, tener serias confrontaciones con el núcleo familiar y estar viviendo de forma sobreexagerada las consecuencias de no haber podido aún procrear. Llevan un tiempo en el que el número de discusiones ha aumentado considerablemente, han disminuido las actividades gratificantes conjuntas y la tensión emocional en sus interacciones está afectando claramente al bienestar y la calidad de la vida en pareja. El ha optado por evitar todo tipo de confrontación por lo que han disminuido considerablemente los momentos de interacción.

En relación a su situación laboral, su rotación por  la UVI de una unidad de neonatos, ha supuesto para Ana una experiencia difícil; aunque es adecuado el desarrollo de sus funciones, se ve afectada cada vez más, tanto por las patologías con las que se encuentra, como por el hecho de no conseguir embarazo. Comienza a desarrollar patrones de conductas depresivas y de ansiedad, y le invaden emociones ambivalentes, derivadas de su frustración por no lograr embarazo, a la par que un miedo cada vez más manifiesto ante las posibles dificultades futuras en caso de conseguirlo, de las que ella misma es espectadora en su trabajo. La exposición continuada a situaciones relacionadas con el mundo del embarazo y de los niños, deriva en la aparición de respuestas de ansiedad condicionadas tanto fisiológicas como cognitivas y el desarrollo de respuestas de evitación que refuerzan negativamente las anteriores, y que ponen de manifiesto un patrón de funcionamiento desadaptativo.

Cuando comienza a trabajar en la consulta de pediatría en Atención Primaria, se añaden además problemas derivados del propio servicio: su contratación provoca rivalidades, el clima laboral es hostil y la carga asistencial en el turno que ella desarrolla, provocan cada vez más problemas manifiestos entre compañeros. Se intensifican con ello, su sentimientos de soledad, su baja autoestima y percepción de incapacidad  “para salir de la crisis vital en la que se encuentra”  y pensamientos negativos catastrofistas que en algún momento se manifiestan con ideación suicida. Desarrolla un miedo incontrolado a que todo salga mal, además de tener imágenes intrusivas recurrentes de lo vivido en la UVI de neonatos.

Ana se considera una persona emocionalmente dependiente, por lo que la pérdida de reforzadores emocionales (pruebas de afecto, reconocimiento social de las habilidades relacionadas con el sacrificio y fortaleza personal hasta ahora ejemplo de su competencia y valía), y la aparición de respuestas sociales y autoverbalizaciones de castigo, suponen para ella una situación de gran inestabilidad emocional, sintiéndose cada vez más deprimida y sin ganas de relacionarse socialmente.

Se realizan dos entrevistas de evaluación, previas a la identificación de objetivos terapéuticos y al diseño del tratamiento. Una vez recogida la información más relevante sobre su historia, e identificadas las variables tanto disposicionales como precipitadoras de las conductas problema, se establecen varios objetivos de intervención. Dichos objetivos persiguen aumentar las habilidades de afrontamiento necesarias para restablecer el ajuste marital y social, disminuir las respuestas de ansiedad tanto fisiológicas como cognitivas asociadas al trabajo, e intervenir sobre las cogniciones recurrentes y creencias irracionales existentes, agravadas por el tratamiento de reproducción asistida y la durabilidad del mismo.

  1. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Tras integrar la información recabada durante la fase de evaluación y desde una perspectiva sindrómica la paciente presentaría un síndrome ansioso depresivo caracterizado por:

  1. Predomino de síntomas depresivos y ansiosos
  2. Síntomas  ansiosos neurovegetativos
  3. Existencia de una preocupación por su futuro
  4. Sentimientos de inferioridad y culpabilidad
  5. Rasgos dependientes de personalidad

que estarían  provocando una marcada repercusión funcional tanto a nivel  de relación de pareja  como a nivel interpersonal y laboral. Entre los factores  de estrés  precipitantes podemos destacar:

  1. Entorno laboral: la paciente trabaja como enfermera en una consulta pediátrica
  2. Dificultades de comunicación y ajuste marital a raíz de la búsqueda de embarazo
  3. Situación vital: relaciones familiares y sociales mediatizadas por la expectativa de embarazo y los cada vez más embarazos y nacimientos en el entorno más cercano respectivamente.

Este cuadro clínico cumpliría  los criterios diagnósticos para un Trastorno de Adaptación según la Asociación Americana de Psiquiatría  del subtipo mixto (American Psychiatric Association, 2013) (Tabla1).

Tabla 1   Criterios DSM 5 Trastorno de Adaptación
A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Los síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo:

1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante

2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente
D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses

 

Desde una perspectiva diagnostica categorial se realiza el diagnostico diferencial con las siguientes entidades clínicas:

  1. Trastorno por estrés postraumático y el trastorno por estrés agudo: al igual que el T. de adaptación requieren la presencia de un estresante psicosocial. Sin embargo, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno por estrés agudo se caracterizan por la presencia de un estresante extremo y una constelación de síntomas específicos.
  2. En relación a los Trastornos de la personalidad, cuando se cumplen los criterios para un T. de adaptación y la alteración relacionada con el estrés sobrepasa la que se podría atribuir a los síntomas desadaptativos  del T. de la personalidad, es entonces cuando se debería de establecer el diagnostico de T. de adaptación.
  3. En los factores psicológicos que influyen en otras condiciones medicas, los síntomas psicológicos específicos, los comportamientos y otros factores que empeoran la patología médica, complican el tratamiento de las enfermedades o aumentan la probabilidad de que se presenten.
  4. En general, el duelo es diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando se da una reacción esperable en respuesta a la muerte de un ser querido. El diagnóstico de trastorno adaptativo puede ser apropiado cuando la reacción excede o es más prolongada de lo que cabría esperar.
  5. El trastorno adaptativo debe distinguirse también de otras reacciones no patológicas al estrés que no provocan un malestar superior al esperable y que no causan un deterioro significativo de la actividad social o laboral.

 

  1. Tratamiento

El tratamiento de fertilidad llevado a cabo se ve interrumpido en dos ocasiones:  una de ellas  por una etapa de formación en la que la paciente obtiene una especialidad dentro de enfermería, y tras ella una convocatoria de oposiciones a plazas de enfermería de su comunidad autónoma a las que decide optar; y una segunda etapa producto de la primera y única estimulación hormonal recibida. Tras la punción realizada al finalizar la fase de estimulación, el número de ovocitos obtenidos es significativamente elevado, lo que deriva en un Síndrome de Hiperestimulación Ovárica que supone para la paciente un periodo de recuperación física prolongado y una consecuencias emocionales que agravan su estado psicológico, (“me siento hundida, no tengo ganas de levantarme, todo se me hace todo cuesta arriba, me siento muy deprimida, sé que nunca voy a conseguirlo”).

5.1 Objetivos

  • Reconducir la relación de pareja, aumentando el número de actividades gratificantes conjuntas, así como el repertorio de habilidades de comunicación disponibles para establecer interacciones más positivas y un manejo más eficaz y asertivo ante los “temas fuente de conflicto”.
  • Restablecer un adecuado afrontamiento al trabajo, tanto en relación a las funciones que desempeña con niños, como en la relación que mantiene con sus compañeros.
  • Aumento de respuestas de afrontamiento más adaptativas ante situaciones sociales y familiares en las que los niños o los embarazos están presentes, y se hacen manifiestas las dificultades de fertilidad.
  • Gestión de las ideas irracionales y distorsiones cognitivas identificadas
  • Disminución de patrones conductuales depresivos tanto a nivel motor, cognitivo como fisiológico.
  • Desensibilizar respuestas condicionadas claramente incompatibles con el buen desempeño de las competencias laborales que requiere su trabajo en la consulta de pediatría

5.2  Aplicación y técnicas

  • Desensibilización sistemática in vivo de respuestas fisiológicas condicionadas a situaciones laborales
  • Entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson y Respiración Diafragmática
  • Parada de pensamiento y Estrategias de distracción ante pensamientos negativos automáticos y recurrentes
  • Identificación y Planificación de respuestas incompatibles a la ansiedad producida por pensamientos recurrentes negativos
  • Entrenamiento en Inoculación de Estrés (Autoinstrucciones antes, durante, y después de afrontamientos adaptativos a situaciones laborales)
  • EMDR ante experiencias vividas en la unidad de Neonatos que resultaron ser traumáticas para Ana
  • Dispensación e intercambio de refuerzos entre la pareja y aumento de actividades gratificantes compartidas
  • Habilidades de comunicación con la pareja y el entorno socio laboral y Entrenamiento en respuestas asertivas especificas en su entorno laboral
  • Visualización y planificación de afrontamientos de éxito en situaciones laborales relacionadas con niños y compañeros de trabajo
  • Terapia racional emotiva y Reestructuración cognitiva de creencias, pensamientos y expectativas disfuncionales.
  • Estrategias de autorrefuerzo

 

Se realizaron un total de 14 sesiones: dos sesiones de evaluación, 9 sesiones de intervención y 3 sesiones de seguimiento.

El desarrollo de los contenidos de intervención se detalla a continuación:

  • Entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson y Respiración Diafragmática como herramientas reductoras de ansiedad.
  • Identificación de situaciones sociales evitadas y entrenamiento en sesion de respuestas asertivas y patrones de respuesta más adaptativos significativas: con amigas, otras parejas, suegra, primos, etc.
  • Visualización de situaciones labores hasta ahora percibidas como problema. En ellas se entrena a Ana a que se perciba competente, sin sintomatología fisiológica, y con un repertorio de respuestas cognitivas y motoras amplio. El entrenamiento en visualización refuerza la recuperación de autoestima profesional y desensibiliza respuestas condicionadas desadaptativas: ejemplos de ello son nacimientos de niños con algún problema o patología o interacciones laborales en las que algunas madres de pacientes de Ana, explicitan problemas en relación al parto o a las dificultades vividas durante el embarazo, y que en ella disparaban rabia, envidia y pensamientos como “no es justo, por lo menos ellas son madres. “
  • Sesiones de Reestructuración Cognitiva:
  • entrenamiento en recursos para identificar pensamientos y creencias irracionales,
  • elaboración de diálogos internos facilitadores del afrontamiento y reconocimiento de respuestas emocionales positivas de ellos derivados.
  • reconocimiento de la desaparición de respuestas emocionales negativas ante creencias y pensamientos racionales mas adaptativos.
  • identificación y reestructuración de atribuciones erróneas

“No debería estar así”, “no tengo derecho a sentirme así”, “no me quiero”, no debo sentir ni pensar esto”, “no me gustan muchas cosa de mi”, “debería exigirme más”, “siempre pienso en lo que los demás pensarán”

“Acepto que me puedo equivocar y hacer cosas mal”, “se que a los demás no tiene por qué gustarle lo que hago”, “no necesito la aprobación de los demás sino la mía”, “he hecho todo lo que he podido”, “me siento más fuerte y me visualizo eficaz”, “valoro lo que tengo”, “sé que estoy mejorando”

  • Entrenamiento en el control de pensamientos automáticos negativos de naturaleza anticipatoria.
  • Manejo de la tolerancia a la frustración
  • Entrenamiento en el uso del humor y la creatividad como herramienta de afrontamiento con la población infantil
  • Focalización y atención plena en las distintas situaciones vividas, afrontadas de forma exitosa.
  • Entrenamiento en control de impulsos, reconocimiento de emociones y gestión del diálogo interno
  • Entrenamiento en habilidades asertivas: pedir cambios, expresión de emociones y opiniones, y búsqueda de respeto.

Las sesiones de Seguimiento se llevaron a cabo al mes, tres y seis meses del alta de Ana comprobándose el mantenimiento de los cambios.

  1. Resultados

Tras la intervención realizada, se alcanzaron la práctica totalidad de los objetivos negociados con Ana, dado que su grado de adherencia al tratamiento fue muy alto.

Ana fue capaz de afrontar con éxito todas las situaciones que en el entorno laboral dificultaban su rendimiento y la consiguiente satisfacción personal en su desempeño: mejoró considerablemente la interacción con sus compañeros utilizando habilidades de comunicación y respuestas asertivas en situaciones comprometidas; se levantaba con ánimo para ir a trabajar y le satisfacía su labor con los niños, tanto en las tareas propias de enfermería como en las habilidades de persuasión, creatividad y uso del humor, que fomentaban su nivel implicación y su percepción de competencia y logro.

En sus relaciones sociales, Ana afrontó de forma asertiva todas las situaciones que con anterioridad a la terapia le habían generado algún conflicto con personas concretas y recuperó la frecuencia de interacciones con su entorno habitual, neutralizando el malestar y la ansiedad condicionada a noticias de embarazos y encuentros ” con niños”.

Su relación de pareja mejoró considerablemente: aumentaron la frecuencia de  encuentros y actividades compartidas gratificantes y disminuyeron el número de discusiones e intercambio de reproches, así como las situaciones de conflicto. Además una nueva forma de comunicarse y hacer explícita la expresión de emociones, facilito un abordaje más positivo y en pareja de las diferentes fases del proceso reproductivo y las dificultades del mismo derivadas.

A nivel personal, Ana recuperó un alto nivel de satisfacción vital, sentía ganas de vivir, le motivaba ir a trabajar, desaparecieron todos los pensamientos negativos relacionados con su vida, los demás y su futuro, modificó creencias irracionales (que dificultaban la aceptación de sus limitaciones, la no controlabilidad de muchas variables en situaciones cotidianas y la desaprobación de los demás), y su percepción de autoestima y competencia personal era positiva, como así lo fueron manifestando los diferentes  autorregistros que Ana entregaba en cada sesión de terapia.

Finalmente Ana informó de su embarazo en la segunda sesión de seguimiento realizada a los tres meses del alta terapéutica.

A modo ilustrativo se adjuntan algunas autorrevelaciones de cómo ella se percibe tras el tratamiento psicológico entresacadas de un autoinforme entregado en una de las sesiones de seguimiento.

“Mi primera sesión fue liberadora,  por primera vez en mucho tiempo noté que alguien me comprendía sin juzgarme, y me permitía hacer lícitos mis pensamientos. Trabajamos las emociones y comprobé cómo estas tienen un inicio, un pico y un descenso y la importancia que esto tenia para salir del  círculo vicioso, en el que yo me encontraba.      Durante ese tiempo trabajamos duro, leí libros de autoayuda  que me recomendaba y aplicaba todas las técnicas aprendidas en consulta. Aprendí a expresarme con asertividad, a no callarme aquello que me dolía, y a responder de una forma cordial para no ofender al otro. Me enseñó que en la vida hay que ser flexible y adaptarse a todos los problemas que la misma te plantea. Me enseño a ver la vida desde otra perspectiva y a evitar sentirme una víctima de mis circunstancias. Logré cambiar mi actitud ante el reto que la vida me había deparado. A día de hoy les debo lo más preciado que tengo, que es mi hija . Si volviera a nacer volvería a pasar por el mismo proceso, me ha enseñado a valorar lo que tenemos, a vivir el presente y a afrontar la vida desde otra perspectiva, en definitiva a ser mejor persona.”

  1. Consideraciones finales

A partir de los resultados obtenidos, se considera que el abordaje del tratamiento diseñado de caso único, ha resultado eficaz para el mismo.

Fue especialmente significativa la alta adherencia al tratamiento y la relación terapéutica establecida desde el inicio, hecho que contribuyó positivamente al éxito del mismo.

Resulta difícil establecer una relación directa específica entre las técnicas utilizadas y los resultados que las mismas han supuesto particularmente en los cambios experimentados por Ana.  El ritmo y trabajo de objetivos terapéuticos, ha incorporado y utilizado prácticamente la totalidad de las mismas de forma simultánea, en algunos casos ante demandas específicas y concretas de la paciente. Al tratarse de una persona con un trastorno adaptativo en respuesta a una situación de estrés provocado por la coexistencia de problemas de fertilidad y un entorno laboral específico, el repertorio de habilidades previas resulta claramente significativo y explicativo de la rapidez con la que Ana incorpora los cambios derivados de los objetivos trabajados.

Desde una abordaje teórico fundamentalmente cognitivo conductual, ha resultado ser eficaz el manejo de técnicas específicas de otras teorías psicológicas, que han complementado sin duda alguna una intervención más acertada y global en aspectos específicos del tratamiento, ejemplo de ello es el tratamiento de EMDR utilizado para aspectos identificados desde dicha disciplina como traumas recientes y la focalización y atención plena derivada del Mindfulnes.

  1. Palabras clave

Ansiedad condicionada, depresión, asertividad, habilidades de comunicación, relaciones de pareja

  1. Referencias bibliográficas
  2. Bayo-Borràs, R., Cànovas, G. y Sentís, M. (2005). Aspectos emo- cionales de las técnicas de reproducción asistida. Barcelona: Colegio Oficial de Psicólogos de Catalunya.
  3. Cousineau T, Domar A. Psychological impact of infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21:293-308.
  4. Domar ADZuttermeister PCFriedman R. The psychological impact of infertility: a comparison with patients with other medical conditions. J Psychosom Obstet Gynaecol.1993;14 Suppl:45-52.
  5. Edelmann RJ, Connolly KJ, Bartlett H. Coping strategies and psychological adjustment of couples presenting for IVF. J Psychosom Res 1994;38:355–64
  6. Eugster A, Vingerhoets AJ Psychological aspects of in vitro fertilization: a review. Soc Sci Med 1999;48:575–89.
  7. Guerra D, Llobera A, Veiga A, Barri . Psychiatric morbidity in couples attending a fertility service. Human Reproduction 1988,;13(6): 1733-36.
  8. Rockliff HE,  Lightman SLRhidian EBuchanan HGordon UVedhara K.A systematic review of psychosocial factors associated with emotional adjustment in vitro fertilization patients. Hum Reprod Update.2014 Jul-Aug;20(4):594-613.
  9. Stanton AL, Dunkel-Schetter C, eds. Infertility: perspectives from stress and coping research. In: Psychological adjustment to infertility: an overview of conceptual approaches. The Plenum series on stress and coping New York, NY, USA: Plenum Press, 1991:3–16.
  10. The Dignostic and Statistical Manual of mental Disorders (5th ed.; DSM-5; American Psychiatric Assiociation, 2013)

9.1  Bibliografía recomendada

  • La asertividad para gente extraordinaria: Eva Bach y Anna Forés. Editorial Plataforma
  • Cómo afrontar la infertilidad: Diana Guerra. Editorial planeta
  • Quiero ser madre: los secretos de la fertilidad. Juan Antonio García Velasco. Editorial S.L.U. ESPASA LIBROS
  • Tus zonas erróneas: Wayne W. Dyer. Editorial Debolsillo

 

 

 

CASO: DESGASTE EMOCIONAL TRAS MÚLTIPLES TRATAMIENTOS, AGRAVADO POR NEUROSIS.

Marisol Ródenas Andrés

 RESUMEN

 En el presente trabajo se expone el caso de una pareja que acude a consulta de una clínica de infertilidad para realizarse un Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) por consejo de su cardiólogo, ya que él sufre una cardiopatía y han tenido recientemente una pérdida gestacional de 8 semanas. Sin embargo, el caso se va complicando y la pareja se ve inmersa en sucesivos tratamientos de reproducción asistida sin existir inicialmente un problema de fertilidad. Así, tendrán que ir tomando sucesivas decisiones ante las nuevas situaciones que se les presentan con la dificultad de que ella manifiesta una personalidad neurótica que complica cada avance deseable en el tratamiento médico. Es por ello que su ginecólogo los deriva a la Unidad de Psicología para poderles ayudar en los diferentes momentos del proceso de tratamiento y toma de decisiones.

Tras la valoración del caso en las primeras entrevistas con ambos, se decide intervenir en las áreas de a) Reproducción asistida y aspectos emocionales implicados, b) Relación de pareja y toma de decisiones y c) Sintomatología neurótica.

Palabras clave: reproducción asistida, terapia de pareja, neurosis.

INTRODUCCIÓN

Toda persona, alguna vez en su vida, ha experimentado que sus deseos y necesidades no se hacen realidad, descubre que los acontecimientos no se desarrollan como deseaba o esperaba, llevándole este descubrimiento a un conflicto interno y/o externo, que no sólo puede ser inevitable sino que resulta, además, beneficioso para el propio desarrollo de la personalidad. Es un momento de crisis vital, de crecimiento personal donde se afronta la pérdida de aquello que no es y, en ocasiones, ni será.

En la vida existen los conflictos más diversos y, puesto que siempre esperamos algo, tenemos deseos e ilusiones, corremos siempre el riesgo de que estas esperanzas no se cumplan o no se cumplan del todo y entremos en conflicto frustrándonos por ello.

En el contexto de la Reproducción Asistida, nos encontramos un claro ejemplo de lo expuesto anteriormente, los pacientes que llegan a una clínica de infertilidad ven cómo sus expectativas de paternidad, tal como las habían proyectado, no se cumplen. Viven el proceso de diagnóstico y tratamiento como una experiencia estresante que les desborda y para la que se sienten angustiados por el desconocimiento de los procedimientos médicos, por cómo los mismos irrumpen en su vida cotidiana y por cómo van a afrontar emocionalmente los diferentes momentos de todo el tratamiento a nivel personal, de pareja, familiar, social e incluso laboral.

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la infertilidad puede dar lugar a alteraciones psicológicas como ansiedad elevada, depresión, baja autoestima, estrés, ira, sentimientos de culpa y pérdida de control respecto a la propia vida.  Otros han concluido que afecta a la calidad de vida de las parejas, pudiendo ocasionar dificultades en la relación marital, tanto a nivel afectivo, de comunicación y de relación sexual.

Si a ello añadimos que nos encontremos en consulta con una personalidad neurótica, la intervención a nivel médica y psicológica se complica aún más, ya que este tipo de personalidad, se caracteriza por la expresión de una intensa conflictividad interna, tiene un mal control de su vida instintiva y afectiva, no logra armonizar sus deseos –muchas veces reprimidos- con las normas dictadas por su conciencia y con la realidad externa. El neurótico no tiene, ni puede tener, una buena imagen de sí mismo, por lo que frecuentemente no se acepta y se rechaza a sí mismo. Persona insegura, con notables sentimientos de inferioridad y tendencia a la culpa.

La ansiedad se erige en el centro de su vida, la cual está marcada por una profunda frustración al no logar realizarse existencialmente. Como el individuo no llega a un equilibrio interno y a una aceptación personal, su contacto con los otros tiene que ser inadecuado.

Por tanto, la intervención psicológica, cada vez más presente en las clínicas de infertilidad, pretende minimizar el desajuste emocional y aquellas conductas auto-derrotistas ayudando a los pacientes a:

  • Procesar la información recibida por parte del equipo médico.
  • Aclarar las dudas que se les presentan en las diferentes fases del tratamiento y respecto a las diferentes técnicas de reproducción.
  • Abordar los distintos tipos de apoyo social para diversificarlo y evitar así el apoyo exclusivo de la pareja y el aislamiento social.
  • Usar técnicas asertivas para saber responder al entorno social.
  • Manejar y prevenir la ansiedad, los comportamientos depresivos, la culpabilización y otras emociones negativas.
  • Fortalecer la relación de pareja, en relación con la comunicación directa, la toma de decisiones y la normalización de la sexualidad.
  • Prepararse para las intervenciones médicas y para sus consecuencias.

Una de las situaciones de mayor conflicto en reproducción asistida es cuando se les plantea a una pareja la donación de gametos como solución a su infertilidad. La renuncia a la propia genética y el reajuste de creencias, valores y actitudes respecto a conceptos sobre paternidad/maternidad, feminidad/masculinidad, familia, etc., requiere, con frecuencia, de una intervención psicológica que les ayude a superar aquellas dificultades que se interponen en el camino de la toma de decisiones sobre la dirección a seguir.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Pareja casada, constituida por una mujer de 36 años (Eva) y un hombre de 39 años (Tomás). Ambos trabajan juntos en un ámbito relacionado con la infancia.

Acuden por primera vez a una Clínica de infertilidad por indicación médica. Él sufre una miocardiopatía hipertrófica genética con mutación identificada y hace un año tuvieron una pérdida de embarazo de 8 semanas de gestación, por ello el cardiólogo les aconseja que se realicen un Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP), que consiste en un estudio de las posibles alteraciones cromosómicas y monogénicas en los embriones, antes de su implantación, lo que requiere siempre de un tratamiento de Fecundación in Vitro (FIV) con Microinyección Espermática  (ICSI), para poder disponer de los embriones en laboratorio y así poder transferir a la madre aquellos que se encuentran libres de la enfermedad que se estudia.

En el caso que nos ocupa, no era posible ofrecer un DGP de forma directa, sino que era necesaria la aprobación de la Autoridad sanitaria competente previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA), lo que implicaba la presentación de una determinada documentación. Todo este proceso supuso algo más de un año antes de realizar el primer transfer.

Como veremos a lo largo de este capítulo, se trata de un caso en el que la pareja deberá ir superando numerosas complicaciones y tomando continuas decisiones en todo el proceso médico pues -aunque inicialmente no se trataba de un caso de infertilidad, recordemos que acudían a la clínica para la realización de un DGP- finalmente se convierte en un caso de donación de gametos femeninos y masculinos.

 MOTIVO DE CONSULTA A LA UNIDAD DE PSICOLOGÍA.

En este tiempo de pruebas y espera de resultados e informes hasta la realización del primer transfer, 1 año y medio aproximadamente desde que vinieron por primera vez a la clínica, se acentuó más la sintomatología ansioso-depresiva que ella presentaba desde su aborto y por la que estaba recibiendo tratamiento psiquiátrico y farmacológico (ansiolíticos y antidepresivos).

Tras el primer transfer, deciden acudir a la Unidad de Psicología para realizar lo que denominamos “Taller Beta-Espera”, que consiste en una sesión donde se les exponen técnicas de relajación y distracción para afrontar en mejor medida los días previos a la prueba de embarazo y reducir así la ansiedad y otras emociones negativas relacionadas con la incertidumbre del resultado.

Después de esta primera visita no volverían a la Unidad de Psicología hasta un año después. En ese tiempo afrontan punciones, cancelaciones de transfer, distintos tratamientos de reproducción asistida con diferentes resultados, un aborto clínico (de 6 semanas de gestación), un aborto bioquímico y muchas decisiones que tomar. Es tras el aborto bioquímico cuando, por indicación de su ginecólogo y tras planteamiento de ovodonación, deciden volver a consulta psicológica y recibir asesoramiento psicológico antes de iniciar el tratamiento planteado. 

HISTORIA Y EVALUACIÓN

Desde que acuden a la clínica hasta el comienzo de la intervención psicológica, no teniendo en cuenta la sesión Beta-Espera, han transcurrido dos años y medio. Siempre acuden ambos a la consulta psicológica, cuestión que valoro positivamente por tratarse de un caso de ovodonación.

 Antecedentes familiares

Ella es la tercera de tres hermanos.  Su padre vive en la actualidad y tiene problemas de salud que son tratados en atención ambulatoria. La madre,  a quien se le diagnosticó un tumor cerebral benigno cuando Eva tenía 3 años, falleció 18 años después. Esta circunstancia marcó toda la dinámica familiar así como la infancia y adolescencia de Eva, quien siempre se sintió culpable de la enfermedad de su madre porque pensaba que su nacimiento la había desencadenado. Su hermana, desde muy temprana edad tuvo que asumir responsabilidades domésticas y de cuidado de sus hermanos menores.

Actualmente, mantiene buena relación con su padre y hermanos, así como con las respectivas familias de éstos.

Él, con 22 años, tuvo que afrontar la muerte de su único hermano, algo mayor que él, por un infarto fulminante. Después falleció su padre y años más tarde su madre enferma de corazón. Su relación con la familia extensa es escasa. Así que Eva y la familia de ésta es su principal apoyo, con quienes mantiene buena relación.

La personalidad de cada uno de ellos, condicionada por sus traumáticas experiencias vitales, marca su diferente manera de afrontar las vicisitudes de la vida y, particularmente, los tratamientos de reproducción asistida. Ella, con una personalidad neurótica, reacciona ante cualquier nueva situación que se le plantee en el proceso médico de una manera irracional y exagerada, con dificultad y resistencia a las nuevas situaciones y cambios planteados. Él, con una personalidad resistente, resiliente, va acomodándose a las nuevas circunstancias, aceptando lo que acontece, viendo el lado positivo o menos negativo de las cosas.

Antecedentes psicológicos

Él nunca ha recibido atención psicológica. La pérdida de sus seres queridos le ha llevado a entender la vida como un continuo e inevitable cambio asociado a situaciones de estrés e incluso de crisis vital. Es una persona reservada, comprometido consigo mismo, coherente con sus valores y manera de actuar y comprometido con los demás, en el sentido de que quiere ayudar a otros que viven una situación de dificultad, de ahí siempre su disponibilidad para con su mujer, mostrándose paciente, comprensivo y empático.  Busca las explicaciones sobre el porqué de los acontecimientos no sólo en las acciones de los demás sino también en su propia responsabilidad, y este sentimiento de control le ayuda a atenuar los efectos del estrés de las diferentes situaciones vividas. Respecto al afrontamiento de las nuevas situaciones que se les presentan, Tomás interpreta cada nueva situación como una oportunidad y un incentivo de crecimiento personal y no como una simple amenaza a la propia seguridad y/o estabilidad. No le gusta mirar hacia el pasado porque afirma que no se puede cambiar, mira hacia el futuro y valora su presente. Su carácter reservado y de poca expresión de sentimientos, en ocasiones, con la intención de proteger a Eva de su propio sufrimiento ha llevado a ésta a malinterpretar su postura, tomando la actitud de él como de indiferencia y desatención y llegándole a provocar resentimientos hacia él, lo que aumenta su angustia.

Sin embargo, esta forma de ser de Tomás no es comprendida y, a veces, ni aceptada por Eva. Parece que le molesta de él esta forma de afrontar la vida, aunque en realidad, no es más que rabia porque, al contrario que a él, a ella su modo de ver la vida le lleva a un tormento y sufrimiento mayor del que no es capaz de liberarse.  Con una personalidad neurótica  (denominada actualmente como “Trastornos de ansiedad” y motivo por el que hace unos años recibió atención psicológica) que la lleva a interpretar la vida como una sucesión de quejas y sufrimientos, vive en una constante angustia, miedos inexistentes, bajo estado de ánimo, baja autoestima y cierta agresividad encubierta. Agobiada por sus pensamientos obsesivos fatalistas, cree que no merece ser feliz y, aun consciente de su discurso negativo, tiene dificultad para generar emociones positivas, resistiéndose a disfrutar de aquello que le provoca bienestar, de la vida en general y de las personas con las que vive.

Un aspecto que también la caracteriza es su excesiva dependencia de que la quieran y la estimen en su entorno. Por tanto, su situación de paciente de RA y lo que ello implica, física y emocionalmente, le permite llamar y mantener la atención de quienes forman parte de su entorno más próximo, quienes, sin saberlo con sus cuidados y atenciones, refuerzan estas conductas y actitudes de Eva que en nada la ayudan para afrontar de forma madura y responsable los tratamientos de reproducción asistida.

Otra característica a considerar de Eva es que le cuesta distinguir cuál es la necesidad dominante, si la suya o la de los demás, ya que por lo general trata de imponer sus necesidades sobre las otras. Esto le lleva a tener dificultad a la hora de tomar decisiones, no puede ni toma una decisión precisa y no logra sentirse satisfecha con la que ha tomado.

En definitiva, Eva muestra un alto nivel de ansiedad por su conflicto interno al no querer enfrentarse a emociones, pensamientos o circunstancias de la realidad (tanto interna como externa) que le resultan amenazantes.

 Situación de pareja

 Desde el principio de la intervención, se observa una relación de pareja en la que ambos miembros se cuidan mutuamente. Aunque por la personalidad de ella, ésta demanda un continuo cuidado y atención de él, a lo que él responde a la perfección con el rol de cuidador eterno.

Y aunque el afecto no falta, la vida sexual parece no estar muy activa, ella se muestra más reacia justificándose con sus miedos y con las molestias propias de los tratamientos de reproducción, motivos que caen por su propio peso y que él acepta, con cierta resistencia,  desde esa actitud paternalista que no pone límite a las demandas de cuidado y atención de ella.

Por otro lado,  ella  manifiesta cierto reproche hacia él, porque en un principio se les planteó banco de semen, a lo que él se negó y ella considera que si él hubiera accedido en su momento, ella no tendría que haber pasado, quizás, por tanta estimulación para finalmente no poder tener hijos con su carga genética, porque con el transcurso del tiempo ella cada vez ha tenido  menos cantidad y calidad ovocitaria hasta llegar al punto en el que se encuentran.

INTERVENCIÓN

Áreas de intervención

Por todo lo expuesto anteriormente, se considera relevante intervenir en las siguientes áreas:

  1. Reproducción asistida y aspectos emocionales implicados, con especial atención al duelo por pérdida gestacional y a la recepción de gametos.
  2. Relación de pareja y diferentes modos de afrontamiento.
  3. Sintomatología neurótica (pensamientos irracionales, ansiedad, miedos inexistentes, emociones negativas, bajo estado de ánimo, baja autoestima, agresividad encubierta y excesiva dependencia de que la quieran y estimen.

 Objetivo general

Ofrecerles un espacio donde puedan expresar su angustia, reestructurar sus pensamientos, reducir la sintomatología manifiesta, compartir sus sentimientos positivos y negativos con su pareja y poder tomar decisiones que les permitan avanzar en su proyecto de pareja y/o de paternidad/maternidad.

Objetivos específicos

  • Proporcionarles información y aclararles las dudas que se les presentan en las diferentes fases del tratamiento y respecto a las diferentes técnicas de reproducción, en particular la donación de gametos.
  • Escuchar a la pareja en sus quejas, contenerlas, normalizar y legitimizar sus sentimientos ante la infertilidad, enseñándoles a expresar abiertamente sus emociones para reestablecer el adecuado equilibrio en la relación siempre desde una escucha activa y una aceptación no crítica de sus vivencias.
  • Mejorar la calidad y frecuencia de la comunicación e interacción entre ellos, dotándoles de otras habilidades comunicativas como la asertividad para la resolución de conflictos. De tal forma, que ambos miembros de la pareja aprendan a aceptar las vivencias del otro sin resentimiento, aunque no se compartan, aceptando así otras formas de afrontar la situación y aprendiendo a cambiar la propia, si así se considera.
  • Ayudarles a recuperar el placer, la satisfacción y la comunicación afectiva utilizando otras expresiones y manifestaciones de afecto como son las caricias, los abrazos, los besos y la exploración de otras zonas de placer.
  • Conseguir que Eva destape, acepte y aprenda a convivir con las verdades más duras de sí misma y de su entorno pasado y presente. Tendrá que revivir muchas cosas, expresar sus emociones, superar sus miedos y sentimientos de culpa, modificar sus últimos apegos infantiles… Y así gradualmente, cada vez con más fuerza y autoestima, poder empezar a sentirse que ya no necesita seguir huyendo de sí misma, sintiéndose totalmente capaz de afrontar su pasado, su vida y su futuro.

 Procedimiento

 Se siguieron los protocolos establecidos en la clínica para la “Atención psicológica en parejas receptoras de gametos”, así como otros relativos a las distintas situaciones que el caso planteó.

La metodología de trabajo fue compaginándose con un enfoque cognitivo-conductual, con técnicas de autocontrol emocional, aunque también se apoyó en otras corrientes como la  gestáltica y psicodinámica. Se facilitó a la pareja un espacio íntimo que favoreciera una buena alianza terapéutica donde, desde una escucha activa, una actitud empática y profesionalidad del terapeuta, pudieran exponer su situación de infertilidad y cómo ésta estaba influyendo en los distintos ámbitos de sus vidas a nivel personal, de pareja, familiar, social y laboral.

En el transcurso de las sesiones, nos centramos principalmente en el área personal y de pareja, ya que la personalidad neurótica de ella estaba obstaculizando el deseable ajuste emocional para continuar con el tratamiento de donación de gametos planteado y, además, estaba afectando a la relación de pareja.

Se realizaron un total de 18 sesiones, 13 de ellas en pareja y 5 con Eva solo, a razón de una sesión semanal hasta la sesión 15, volviendo a retomar tres meses después, tras las fiestas de Navidad y un descanso de tratamiento. Aunque inicialmente no se esperaba tal número de sesiones, pues se trataba de atender a una pareja a quien se le había planteado como tratamiento la ovodonación  y que requería información y orientación antes de tomar la decisión de aceptar o no esta opción, nos encontramos con un caso en el que destaca la angustia de ella ante esta posibilidad, el bloqueo y resistencia que manifiesta y la historia clínica y personal que antecede al momento actual de ambos pacientes.

La discrepancia de la pareja a la hora de afrontar la vida en general y los tratamientos, en particular, a pesar de que ella cuenta con todo el apoyo y la atención de su pareja, hace pensar que intervenir a este nivel puede ser muy beneficioso para evitar un mayor desgaste en la propia relación de pareja.

Y por otro lado, la personalidad neurótica de ella dificulta la toma de decisiones y que el tratamiento avance paralelamente al ajuste emocional deseable, por lo que se plantea disponer de unas sesiones individuales para ella, algo que recibe gustosamente, reconociendo que le puede hacer bien. Por otro lado, a él también le parece buena idea y acoge sin reservas la propuesta, siempre contando que las sesiones en pareja volverán, lo más probable, a retomarse.

Contenidos trabajados

  • Información sobre los donantes y criterios de selección.
  • Información sobre los parecidos físicos e intelectuales con la descendencia.
  • De si es conveniente o no transmitir a los hijos información sobre su concepción.
  • Temores y fantasías sobre sus reacciones una vez tengan al niño.
  • Impacto que los diferentes momentos de tratamiento han tenido en su vida a nivel personal y de pareja, especialmente.
  • Desde el conocimiento y la calma, aclarar sus dudas y superar sus temores, valorar las distintas opciones que se les plantean y tomar las decisiones que consideren más adecuadas para su situación.
  • Estrategias de afrontamiento más eficaces para hacer frente a las distintas situaciones que se les presenten.
  • Ventajas e inconvenientes de hacer partícipes a los familiares y amigos más próximos de su situación de tratamiento así como de su estado emocional. Compartir la experiencia diversifica y evita así el apoyo exclusivo de la pareja y el aislamiento social.
  • Manejo y prevención de la ansiedad, los comportamientos depresivos, la culpabilización y otras emociones negativas.
  • Entrenamiento en Respiración diafragmática, Relajación muscular de Jacobson y Técnicas de imaginación.
  • Búsqueda de reforzamiento mutuo.
  • Adquisición de métodos de resolución de problemas y toma de decisiones.

 

 RESULTADOS

A lo largo de estas sesiones de intervención psicológica, hemos podido observar la evolución de estos pacientes, a nivel de tratamiento y emocionalmente porque, como ellos mismos exponían, acudieron a la clínica, derivados por su cardiólogo, para hacerse un DGP y nunca pensaron que llegarían a aceptar una donación de gametos femeninos y masculinos como tratamiento de reproducción asistida para poder ser padres, porque ellos no eran infértiles.

Ha sido un tiempo difícil de espera, incertidumbre, decepciones, esperanza, angustia, donde tenían que tomar decisiones de manera compartida para poder seguir adelante en su proyecto, del cual han dudado en algún momento, por el propio desgaste emocional que implicaba.

La experiencia vivida ha supuesto, a nivel personal y de pareja, un acontecimiento de crecimiento personal, y  su coraje les ha permitido vivir este momento de felicidad, donde están embarazados de 18 semanas de gestación y es un niño, tal como me expusieron tras el último contacto telefónico mantenido con ellos.

Sí es cierto que, habiendo superado muchos temores e inseguridades, ella no puede evitar ser como es en tan poco tiempo, me refiero a su dificultad para disfrutar al 100% de su momento, sin embargo, mira al futuro con más seguridad y optimismo que cuando llegó a consulta y ya se está planteando volver al trabajo y recuperar otras actividades placenteras que había abandonado.

 BIBLIOGRAFIA

Beltrán, J.L. y Muñoz, M.L. (2009). Análisis de las teorías de la neurosis en Adler y Jung, a la luz de la categorías de Rapaport. Revista Iberoamericana de Psicología: Ciencia y Tecnología, 2 (2), 41-48.

Feliu, M.E. y Güell, M.A. (1992). Relación de pareja. Técnicas para la convivencia. Ed. Martínez Roca.

Flores, N., Jenaro, C. y Moreno, C. (2008). Terapia de pareja en infertilidad. Papeles del Psicólogo, 29 (2), 205-212.

Mansilla Trespalacios, A. (1969). Técnicas de la terapia del comportamiento empleadas en el tratamiento de neurosis. Revista Colombiana de Psicología, 14 (1), 129-136.

Márquez Pérez, J.F. (2009). Trastornos neuróticos: ¿Vigencia u ocaso de las neurosis?. Duazary, Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud, 6 (1).

Peñacoba, C. y Moreno, B. (1998). El concepto de personalidad resistente. Consideraciones teóricas y repercusiones prácticas. Boletín de Psicología, 58: 61-96.

Tirado, M.M. y Dolz Del Castellar, P. (2007). Apoyo psicológico en pacientes que recurren a tratamiento de reproducción asistida con donación de gametos. Revista Iberoamericana de fertilidad, 24 (4), 73-87.

 

 

 

CASO: INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ANTE UN CASO DE DONACIÓN DE OVOCITOS.

 Mmar Tirado Carrillo.

  1. Descripción del caso.

María y Fernando son una pareja de 30 y 33 años respectivamente, llevan 3 años casados y hace 2 años que están buscando embarazo. Ambos son universitarios y tienen trabajos estables.

Tras los estudios diagnósticos oportunos a María se le detectó un Síndrome de Ovarios Poliquísticos y una translocación genética aparentemente equilibrada. Estos hallazgos hicieron que se les recomendara realizar un ciclo de Fecundación in Vitro con Diagnóstico Genético Preimplantatorio (DGP). De los 7 embriones analizados, sólo 1 resultó sano y pudo ser transferido. A pesar del esfuerzo realizado el resultado del tratamiento fue negativo.

Tras la valoración del ciclo, su ginecólogo, les planteó el tratamiento con donación de ovocitos como mejor solución para su caso. Les derivó a consulta de psicología para ayudar en la toma de decisión.

La pareja acude a consulta de psicología una semana después de la cita con su ginecólogo. Se muestran tranquilos, aceptan la donación como mejor opción, pero refieren que ha sido un tratamiento largo y que desean darse un tiempo de descanso antes de retomar el tema. Aunque al tratarse de un primer contacto no se realiza una evaluación profunda, impresiona excesiva racionalización en el planteamiento de la situación y poco espacio para la expresión de la pérdida.

Ambos son emocionalmente estables, no han precisado tratamiento psicológico anterior y refieren tener una buena relación de pareja, mostrándose satisfechos con el apoyo emocional recibido uno del otro. A nivel social y familiar cuentan con una red de apoyo que les resulta igualmente satisfactoria.

Pasado 1 año y 3 meses del primer encuentro, María acude a consulta individual por presentar sintomatología ansiosa y depresiva ante el planteamiento de donación de gametos. Tenían previsto iniciar el tratamiento 3 meses atrás pero han demorado el inicio por no encontrarse bien. Actualmente se siente incapaz de tomar una decisión al respecto.  En este momento, inicia el proceso de valoración e intervención.

Se realizaron un total de 9 sesiones individuales en las que se trabajó fundamentalmente aspectos relacionados con la toma de decisión ante el tratamiento de donación. Las 8 primeras tuvieron una cadencia semanal/quincenal, según las obligaciones laborales de la paciente y la última tuvo lugar al mes de la octava sesión. Se realizaron también algunos contactos telefónicos entre las sesiones.

  1. Historia del problema.

 María refiere que desde que se acercaba la fecha en la que se habían planteado realizar el tratamiento, no se encuentra bien. Tiene unos cambios emocionales muy bruscos sin tener motivo alguno, crisis de llanto inesperadas y dificultades para conciliar el sueño. Se siente muy irritable, sin ganas de relacionarse y “con muy mal humor y malas formas hacia los familiares más cercanos”. Comenta que tiene días, a los que ella se refiere como “días cueva” en los que se quedaría en la cama y no haría nada, sólo llorar. María siempre ha sido una persona muy positiva y muy activa y se asusta enormemente cuando se ve así, reprochándose esta actitud que no llega a entender. Piensa que su problema reproductivo tiene solución y que no tiene ningún motivo para encontrarse mal, sin embargo, en ocasiones, siente una inmensa rabia y enfado hacia sí misma que le cuesta manejar. A pesar de cómo se siente, María sigue con su ritmo de trabajo habitual y, aunque ha limitado en parte su vida social, sigue manteniendo contacto con los más cercanos.

En lo que respecta a la relación de pareja, se siente satisfecha y apoyada por Fernando, aunque reconoce que él no es consciente de las dificultades que le está suponiendo la decisión. Siempre han tenido una comunicación muy fluida, sin embargo, le cuesta mucho hablar con él sobre sus emociones acerca de la donación. Esta propia limitación le genera malestar.

En el ámbito familiar, María es la menor de 3 hermanos. Su padre falleció cuando ella tenía 17 años y su madre está sana. Su madre está al tanto de su historia de infertilidad, incluido el tema de la donación, sus hermanos no. María valora muy positivamente el apoyo recibido por su madre. Dos amigas íntimas también saben que están en tratamiento de reproducción asistida pero no saben nada de la donación. El resto de familiares y conocidos no sabe nada de su dificultad para tener hijos.

María es una persona que suele conseguir los objetivos que se propone. Se considera una persona luchadora, muy efectiva, trabajadora y le gusta tener siempre todo bajo control.  Es muy exigente consigo mima y muy analista y racional a la hora de enfrentarse a cualquier problema.

  1. Evaluación y Diagnóstico

 La evaluación se hizo en las dos primeras sesiones mediante entrevistas semiestructuradas en las que se fue recogiendo información de diferentes áreas. No se administró ningún cuestionario de valoración.

En estas entrevistas, se pudo comprobar la necesidad de María de entender el mundo que le rodeaba percibiendo control sobre el mismo. Su percepción de control,  tenía una clara utilidad práctica: predecir el resultado de lo que ocurrirá en un futuro, reduciendo así su valor estresante. Esta forma de afrontamiento, le había resultado eficaz hasta ahora. Ante esta situación, en la que el desconocimiento a lo que se enfrentaba, el daño a la propia estima y el descubrimiento de emociones complejas de manejar,  hacían peligrar su sensación de control, se sintió amenazada y surgieron los síntomas.

 La paciente presenta sintomatología ansiosa y depresiva relacionada con la idea de tener que recurrir a la donación de gametos para ver cumplido su deseo de maternidad. Esta sintomatología no le impide seguir con su curso de trabajo y de vida social pero sí le ocasiona un malestar intenso. Se realiza el diagnóstico de un Trastorno adaptativo con sintomatología mixta.

4.1. Objetivos, Aplicación y Técnicas

La intervención se realizó desde un modelo ecléctico en el que se aplicaron técnicas específicas de corte cognitivo-conductual (según indicaciones del Modelo del programa Mente-Cuerpo de Alice Domar, 2011), intervenciones de corte sistémico y se partió igualmente de algunas premisas del Modelo de Mindfulness aplicado a Infertilidad (Galhardo A. (2013). Todas las sesiones fueron individuales, aunque se solicitó la colaboración de su pareja en momentos puntuales.

Aunque se partía de una planificación del trabajo a realizar en cada sesión, en la práctica, se mantuvo una actitud flexible y el contenido de algunas de las sesiones se adaptó a la demanda que traía la paciente.

A continuación se describe el modo en que se trabajó cada uno de los objetivos terapéuticos que se habían acordado previamente con la paciente.

  1. Facilitar una respuesta más adaptativa ante el planteamiento de la donación de gametos que le permita pensar claramente y con tranquilidad en esta alternativa.

Se normalizó su respuesta ante el planteamiento de la donación y se legitimaron las reacciones que ella misma se reprochaba.

Se trabajó la importancia de aceptar estas emociones como parte natural de su adaptación y como primer paso hacia el planteamiento de la decisión. Se entrenó a la paciente a identificar pensamientos y creencias   irracionales sobre el tema y a sustituirlas por otras más adaptativas.

Hecho este cambio, en las siguientes sesiones, la paciente reconoció la desaparición de respuestas emocionales negativas ante creencias y pensamientos racionales más adaptativos. La aceptación de la emoción, disminuyó su malestar (Modelo Mindfulness)

  1. Disminuir la sintomatología ansiosa y las conductas de naturaleza depresiva.

Se explicó la respuesta de ansiedad normal, los mecanismos de activación, se entrenó en detección de sensaciones físicas de la ansiedad y se trabajaron técnicas de relajación, concretamente el Entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson.

Se utilizó la técnica de Parada de pensamiento y estrategias de distracción y autoinstrucciones positivas ante pensamientos negativos automáticos y recurrentes.

Se planificaron actividades individuales y con su pareja que le obligaron a vencer momentos de apatía y anhedonia.

  1. Facilitar información propia del tratamiento y proporcionar ejemplos de otras pacientes que le sirvan de referentes.

Se planteó la donación como una opción, como una decisión desde su libertad. Se animó a valorar también las otras opciones posibles. Ver la donación desde esta perspectiva le liberó de tensión.

Se dio información relativa a la donación: frecuencia, aspectos legales, selección de la donante, vivencias de otras parejas, peso de la herencia genética Vs lo adquirido, importancia de la epigenética… Se facilitó información escrita sobre estos temas.

  1. Resolver las dudas y temores que le plantea este tratamiento y que llegan a bloquear la toma de decisión.

Se normalizaron las dudas, temores e incluso prejuicios que podían surgirle acerca de la donación. Se exploraron y trabajaron en profundidad.

Muchos de sus miedos se relacionaban con sus sentimientos en relación a su futuro hijo. Se cuestionaron estas ideas y se sustituyeron por otro enfoque más adaptativo. En ese sentido, se trabajó el significado del concepto “ser madre”, se planteó la donación como una forma más de llegar a ese objetivo. Se situó el origen del niño fruto de la donación, más allá de la genética, en el deseo que tiene una pareja de ser padres. Se definió la renuncia de su genética como un acto de amor y generosidad hacia ese niño que vendría y hacia su pareja.

Otros miedos se relacionaban con la posibilidad de la comunicación al niño del tema de la donación. María no contemplaba la idea de comunicárselo, temía posibles reacciones. Se analizaron las resistencias que le surgían y se fueron trabajando. Una vez analizadas perdió el miedo a la posibilidad de que llegara a enterarse, sin embargo tenía claro que sería algo que no le comunicaría desde la infancia, así lo había decidido la pareja. Se les orientó para que la historia de reproducción asistida formara parte de su historia de familia desde el principio y se le expusieron diferentes vías de comunicación al niño/ joven / adulto el tema de la donación. Se facilitó material, artículos y bibliografía al respecto.

De esta manera, desde el cuestionamiento y la información,  se fueron trabajando todos los miedos que tenía y a medida que las sesiones avanzaban, María encontraba notable mejoría.

  1. Explorar las emociones profundas que le surgen ante la pérdida de la posibilidad de tener hijos con sus propios gametos.

Para facilitar la expresión de estas emociones se animó a la paciente a que escribiera a cerca de sus emociones ante la pérdida.

Partiendo de la explicación de que toda pérdida requiere de cicatrización a fin de que el desarrollo humano continúe desplegándose en lugar de estancarse, se le hizo ver cómo su pérdida seguía aún sin cicatrizar.  Para trabajar esta pérdida, se profundizó en los planteamientos que se intuían más complejos. Entre ellos, el sentimiento de desvalorización personal que asociaba a la donación. En este sentido, se trabajó la autoestima, haciéndole ver sus fortalezas y debilidades y reconstruyendo una visión más objetiva de sí misma. Se solicitó la participación de su pareja y de su madre para contrastar opiniones.

Una vez que se detectaron las ideas irracionales  y pensamientos disfuncionales relacionados con el sentimiento de inferioridad ante la donación se le prescribió el siguiente ritual: esa noche, debía escribir en un papel cada una de esas ideas disfuncionales y, si verdaderamente estaba convencida de que no eran valídas, debía quemarlas. La experiencia resultó positiva y liberadora para la paciente.

Un aspecto que resultó especialmente interesante y llamativo en lo que respecta al trabajo del sentimiento de pérdida fue la conexión  que estableció entre la pérdida de su propia genética y la muerte de su padre. María consideraba que con la donación, su hijo no tendría nada de su padre. Ante esto, se exploró el duelo por su muerte, se confirmó que había quedado bien resuelto pero que ante esta situación, parecía que se estaban despertando de nuevo emociones propias del duelo. Tras contener y legitimar la pérdida genética se redefinió el concepto de trascendencia haciendo hincapié en la transmisión de valores, creencias y formas de entender el mundo a través de la educación. Se planteó cuál sería la opinión del padre ante  esta situación y se usó la técnica de la “Silla vacía” para facilitar la expresión de emociones hacia él.

  1. Movilizar recursos de afrontamiento que actualmente tiene bloqueados y que en otras circunstancias le han resultado muy efectivos.

La respuesta de evitación de emociones negativas relacionadas con la donación, le llevaba a María a prescindir de conversaciones profundas con su pareja acerca del tema. De esta forma, María prescindía de un apoyo fundamental. Una vez que se fueron definiendo y señalando las emociones trabajadas en consulta se animó a María a que las compartiera con su pareja. Este paso le ayudó mucho en su manejo de la situación, ya que Fernando siempre había sido para ella una fuente d apoyo fundamental. También se facilitó que la paciente tratara el tema de su tratamiento de reproducción asistida con sus hermanos y que hablara más frecuentemente con una amiga íntima que en otras ocasiones complejas le había resultado de gran apoyo.

  1. Cuestionar su necesidad de control y propiciar la búsqueda de otras estrategias más adaptativas.

Ya se ha mencionado que María se definía como una persona muy controladora en todos los sentidos. A lo largo de las sesiones, cada vez que se intuía esta necesidad de control se le hacía un señalamiento y se cuestionaba la utilidad de esta necesidad. Con el tiempo, ella misma detectaba y cuestionaba sus propios planteamientos.

  1. Finalmente, facilitar la toma de decisión respecto al tipo de tratamiento a seguir.

Una vez que a nivel emocional la paciente se sentía preparada para hablar sobre la donación con mayor tranquilidad, se planteó un trabajo de facilitación de toma de decisiones, dando una información más detalllada de cada modalidad de tratamiento a seguir, dándose las siguientes alternativas: Donación, ciclo con propios, adopción, cierre de etapa. Finalmente, la paciente se decantó por el tratamiento de donación.

  1. Resultados

Desde los primeros encuentros, se fue percibiendo la mejoría de la paciente. La legitimización y normalización de sus emociones, se considera que fue un punto de partida importante para poder seguir avanzando en el trabajo.

La sintomatología ansiosa y depresiva fue desapareciendo gradualmente y ella misma refirió una notable mejoría en todas las áreas.

Quizás la prueba más notable de la eficacia del tratamiento aplicado fue la toma de una decisión meditada, tranquila y segura hacia el tratamiento de donación.

Una vez que la paciente tomó la decisión, se volvió a tener una sesión con la pareja para comprobar cómo había vivido Fernando el proceso de cambio. Él se encontraba tranquilo y relajado respecto al tema y contento de los cambios que había visto en Maria.

Al mes de la última sesión, María inició su tratamiento con donación de ovocitos, logrando embarazo en el primer ciclo.

  1. PALABRAS CLAVE

Infertilidad. Donación de óvulos. Psicología. Trastorno adaptativo.

  1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. Antequera, R. (2008): Principales Trastornos Psicológicos asociados a la Infertilidad. En Monográfico Infertilidad y Psicología de la Reproducción. Papeles del Psicólogo. Vol 29-2008
  2. Dolz, P. (2007): Apoyo Psicológico en pacientes que recurren a tratamientos de reproducción asistida con donación de gametos. En Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica en reproducción asistida (Monográfico). Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana. 2007
  3. Domar, A.D., Zuttermeister, P.C. y Friedman, R. (1993). The psychological impact of infertility: a comparison with patients with other medical conditions. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 14-CY, 45-52.
  4. Domar, A. D. (2011): Impact of a group mind/body intervention on pregnancy rates in IVF patients. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2269-73. Epub 2011 Apr 15.
  5. Eugster y Vingerhoets, (1999): The efficacy of psychological interventions for infertile patients: a meta-analysis examining mental health and pregnancy rate. Reprod. Update (2009) 15 (3): 279-295.
  6. Flores, N., Jenaro, C. y Moreno-Rosset, C. (2008). Terapia de pareja en infertilidad. Papeles del Psicólogo, 29, 2005-212.
  7. Galhardo A. (2013): Mindfulness-Based Program for Infertility: efficacy study. Fertil Steril. 2013 Oct;100(4):1059-67. Epub 2013 Jun 27
  8. Guerra, D. (2007): Intervención Psicológica en Medicina de la Reproducción Asistida. En Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica en reproducción asistida (Monográfico). Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana. 2007
  9. Moreno, C. (2000): Factores Psicológicos de la Infertilidad. Madrid. Edit. Sanz y Torres.
  10. Rockliff HE,  Lightman SLRhidian EBuchanan HGordon UVedhara K.A systematic review of psychosocial factors associated with emotional adjustment in vitro fertilization patients. Hum Reprod Update.2014 Jul-Aug;20(4):594-613.

 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

  1. Dolz, P. (2007): Apoyo Psicológico en pacientes que recurren a tratamientos de reproducción asistida con donación de gametos. En Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica en reproducción asistida (Monográfico). Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana. 2007
  2. Hummer Burns L. & Covington SN (2000): Infertility Counselling. Paterthrnon Pubilshing. New York.
  3. Cómo afrontar la infertilidad: Diana Guerra. Editorial planeta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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